DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany
……………………………………………………………………………..
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego. Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania uchwał władz a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego.
Poniżej przedstawiam dane osobowe:
1. znak wywoławczy (*) ……………………………….
2. nazwisko ……………………………….
3. imiona ……………………………….
4. data i miejsce urodzenia ……………………………….
5. obywatelstwo ……………………………….
6. miejsce zamieszkania ……………………………….
7. nr dowodu osobistego ……………………………….
8. telefon kontaktowy ……………………………….
(*) osoby nie posiadające znaku wywoławczego pozostawiają pole puste
………………………………………… ……………………………………………
data, miejscowość podpis
W związku z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z 1997r. Poz. 883 z późn. Zm.) niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego z siedzibą w Dąbrowie Górniczej ul. Mireckiego 22 dla komunikacji wewnątrz Stowarzyszenia.
……………………………………………………………
data i podpis
do pobrania: